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ジェネリックを優先して使用していますがよろしいですか はい 一部の薬は銘柄指定あり 全て先発にしてほしい
現在の症状、疾患名がお分かりでしたらご記入をお願いいたします
今までにお薬による副作用はありますか はい いいえ
はいとお答えした方でわかる場合、薬品名・症状
他にお使いのお薬はありますか はい いいえ
はいとお答えした方でわかる場合、薬品名
今までに下記の疾患の診断を受けたことはありますか ぜんそく その他 いいえ
アレルギーはありますか 牛乳 その他 なし
小児の方は体重の記載をお願いいたします
妊娠中または授乳中ですか
配送の時間指定等のご要望がありましたらご記入ください。